中医学在长期的医疗实践中，对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色，即证是治疗的依据，据证立法是中医学辨证论治的核心。近年来有关证的研究开展甚多，但由于思维的偏差和技术方法的缺陷使某些研究走向了误区，这也是制约中医诊断学发展的重要原因。中华中医药学会中医诊断分会主任委员，福建中医药大学校长李灿东在不断总结前人经验的基础上，深入探索中医诊断学未来的发展方向，提出中医诊断的关键问题是“五辨”，即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。

辨症

李灿东列举盲人摸象、指鹿为马的例子，形象地说明何为辨症。症，指表现于外的各种表征，包含了西医所讲的症状和体征以及各种检测指标，也包含了和疾病诊断相关的因素，比如气候条件、地理环境等，中医把这些信息都看作“症”，或者“征”。如何去辨症呢？李灿东指出，应当从宏观和微观角度综合把握症的来源，要辨症的有无、轻重、真假、偏全。只有来源准确，诊断才会可靠，才能避免出现盲人摸象、指鹿为马这样让人笑话的尴尬局面。李灿东又以高血压举例：临床上很多高血压患者都没有头晕症状，但不少医生为了诊断为眩晕，就自编头晕的症状，比如患者高血压三年，病历就写为“眩晕三年”，连患者都说：“医生，我没有头晕呀！”从开始采集的第一手临床资料就不可靠，最后辨出来的证就没有价值。李灿东特别强调辨症要做到全面、规范和准确。

辨证

李灿东以按图索骥为例说明何为辨证，他指出在探讨证的关键问题时需要从证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面进行辨析，同时还强调辨证分型不能简单等同于辨证论治。辨证是中医的核心，而且是以整体思维作为基础，如果离开了整体的思维，辨证也会走入误区。李灿东指出：辨证首先要辨别证的轻重。依据治疗前后证的轻重变化才能对疗效做出评价。第二是辨别证的缓急。如果只是简单地把几个要素凑在一起进行辨证分型，就无法区别孰轻孰重，更无法体现“急则治其标，缓则治其本”的原则。第三是辨别证的主次与证的兼杂。临床的医生都知道，单纯的证是很少见或是没有的，并不像教材中描述的那样，把一个病都明确地分割成一个一个的证。不仅如此，中医的证还是动态的，今天是脾虚证，明天可能会兼有湿热证。第四是辨别证的真假。疾病发展到了后期阶段常常出现假象，但临床也有很多病人出现假象不是在疾病后期，而是从一开始就有了，所以辨证时切勿忽视这一点。

辨病

辨病也非常重要。李灿东指出，大家以为中医比较强调辨证论治，实际上中医历来也非常注重辨病。如张仲景的《伤寒论》开篇就是“辨某病脉证并治”。病和证不一样，病是对疾病发展的整个过程的概括，是纵向的；而证是对疾病某一阶段的病位、病性等所作的病理性概况，是横向的。所以证和病之间只有一个交叉点，比如说冠心病的血瘀证只是一个点，糖尿病的血瘀证也只是一个点。如果研究中医的证，一定要加上一个病去研究，就难免以偏概全，因为病和证只有一个交集点。李灿东还强调，不是所有的病都适合用症状做病名。此外，病有中西、病有先后、病有善恶、病有新旧，这些都需要好好感悟。

辨人

李灿东还指出，辨人也很重要，因为我们看病的对象是人而不是病。人是有差别的，故而在辨人时当重视个体化。鉴于个体的性别、年龄、体质、生活习惯、体型等都可能存在差异，故而因人制宜、因地制宜、因时制宜的思维当贯穿于辨人的始终。李灿东以性别差异举例，如女性多郁的特点是由性别决定的，所以女性常表现为多愁善感，到更年期的时候女性郁的特点表现得就很明显；再者女性有经带胎产，这些都是女性的特点，所以在治病的时候必须要考虑这些因素，否则就可能出问题。

辨机

临床上，如果遇到病人没有明显的临床表现或是临床表现很少，这时需要采集一些和疾病发生发展相关的因素为我们的诊断服务，这就是要辨病机。李灿东指出，《内经》的“病机十九条”其实就是辨病机，如“诸风掉眩，皆属于肝”，就是通过病机去辨别他们的内在联系，为治病提供依据。李灿东又以临床诊病为例说明如何辨病机，他指出，现在很多疾病的发生发展和饮食结构不合理、压力太大有很大的关系，这两个因素导致了两个结果：郁和痰。故而面对不同疾病，在遣方用药时，均可抓住这两个关键病机，运用温胆汤加减进行治疗，临床往往收效不错，这就体现了辨病机的重要性。

李灿东指出，“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据。所谓理越辨越清，多思辨多总结，在继承的基础上着重创新和发挥批判思维，只有这样，未来中医诊断之路才可能越走越远，越走越稳。

中医诊断学主要包括诊法、诊病、辨证和病案四大部分。

一、诊法，是对病人进行检查，收集与病人健康有关资料的方法。四诊包括望、闻、问、切四种诊法。

根据中医学理论，人体是个有机整体。局部病变可以影响全身，内部病变能够反映于外。这就是说，外部的疾病表现可以反映内在疾病的本质。所以，中医在诊断疾病时，往往通过病人的自我感觉和医生观察到的病人的一些外在表现来推断病人内部的病理变化。如《素问·阴阳应象大论》中说：“以表知里……以诊则不失矣”，认为外在变化可以反映体内病变。《灵枢·外揣篇》则提得更为明确：“五音不彰，五色不明，五脏波荡。若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形。故远者司外揣内，近者司内揣外”，认为体表的变化会正确地反映出内在的病变。这种“以表知里”的诊法理论，至今仍在临床上发挥巨大作用。

二、诊病，亦称辨病，即对疾病的病种作出判断，得出病名诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象。对疾病作出病名诊断，是临床内、外、妇、儿等各科应学习的主要内容。

三、辨证，辨证是中医学的精华，为了弄清辨证的含义，首先要掌握症、证、病、辨证等概念。

四、病案，又称病历，古称诊籍，是临床有关诊疗等情况的书面记录。病案是临床医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，都如实地记录下来。

原则有三：整体审察、诊法合参、病证结合。

一、整体审察

整体审察是中医学的基本概念之一。诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。因此，整体观念包括两个内容。

1.人体是个统一的整体

人体上下、内外、脏腑、经络之间的关系是一个不可分割的整体。以内部的脏腑为中心，四肢百骸、五官九窍、皮肉血脉筋骨等无不通过经络与脏腑相联系。因此，局部有病可通过经脉影响全身；脏腑、气血的病变也可通过经络而呈现于局部，在五官诸窍 、肌肤肢体等处有所反映。内部异常可以表现于外，外部有病亦能传入体内。例如体表的疮疡可由肾虚、脾湿、肝火或心热等引起。故在诊断时需根据全身症状来判断究属何脏所引起的疮疡，从而采取相应的治法。

2.人与周围环境的统一

在长期的进化过程中，人体的生理机能已与周围环境及自然界的一般变化相适应。当人体内部失调，以致不能适应周围环境及自然界的变化；或周围环境变化剧烈，超过人体能适应的限度时，就会引起脏腑、气血的活动失调而得病。如《素问·异法方宜论》中的”东方之域……其病皆为痈疡……西方……其病生于内……北方……脏寒生满病……南方……其病挛痹……中央者……多痿厥寒热”，表明周围环境与四季气候不同,产生疾病即随之而异，故在诊断时必须结合环境考虑。

二、诊法合参

望、闻、问、切四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集辨证论治所需要的各方面资料。

三、病证结合

诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证，认识疾病的本质， 即所谓“辨证求因”。

对中医学发展史中发挥了重要作用的医家和医著，应有所了解。

人类在生产、生活实践的过程中，不断与疾病进行斗争,逐渐积累丰富的医疗知识，总结诊察疾病的方法，掌握疾病变化的规律。中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的，具有中华民族特色的一门学科。

中医诊断学发展史简表：

商代甲骨文记载疾病的卜辞，可看作我国现存最原始的病历

周朝《周礼》

公元前5世纪扁鹊

公元前3世纪《黄帝内经》

公元前2世纪西汉淳于意”诊籍”

东汉末年张仲景《伤寒杂病论》，是中医学中关于辨证论治的经典著作

华佗《中藏经》

三国时代《难经》

自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展

明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著

近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就。

1.理论标准 中医诊断学是建立在中医理论基础上的独立学科，具有其完备的理论和方法。所谓理论标准，就是诊断结论和对疾病发生发展过程及规律的认识必须符合中医诊断学的理论。在临床实践中，要对病人作出明确的诊断，就必须在客观存在的疾病现象中挑选出能从某一侧面反映病人所患疾病本质的一些特殊现象作．为诊断的依据，这些诊断依据一开始是“约定俗成”的，逐步变成“明文规定”，成为中医诊断学的理论标准。这一标准体现了中医学整体观念和辨证求因的基本特点。近儿年来，中医诊断的规范化和标准化研究取得了可喜的进步，国家中医药管理局颁布了中医临床症状、证候和病名诊断的“国家标准”，并开始推广应用。这些标准同样属于中医诊断学的理论标准。

2.经典标准 从历史上看，中医多是师承或自学成才。经典著作一直是学医者学习和临证的准则。历代有名医家之成长，都是在苦读经典之后，有所心悟，有所发挥，而成为良医的。因此，中医经典著作既具有无可替代的理论指导意义，又具有极其重要的临床实用价值。长期以来，“上古圣人”之言被视为诊断的重要标准，这种做法一直沿用至今。我们提倡创新，也不赞成经典著作”字字珠玑”之说，但在没有充分发掘总结其科学内涵状态下，我们不能妄自菲薄，轻易否认中医经典的作用。这也是中医诊断的方法学特点之一。

3.疗效标准 “实践是检验真理的唯一标准。”作为临床医生，无论是哪个学派，无论以何种理论为指导，诊断的是与非，最终都以疗效为标准。医学的最终目的是为了达到最好的疗效。由于医学科学发展水平的限制，有的疾病虽然诊断正确，疗效却不显著。正如《内经》所说：“言不治者，未得其术也。”但是，我们不能因此而否认实践标准的重要性。相反，只有通过不断地实践和总结，我们才能够不断完善思维，提高诊断的准确率。

4.实验标准 中医指标辨证是建立在中医诊断学理论基础上，结合现代理化检测指标进行辨证，是中医诊断学的发展。近年来有关指标辨证的含义还有一些争议，这方面的理论与实验研究有些已比较成熟，有些还在探索阶段。对此既不能操之过急，妄下定论，也不能永无休止地停留在观察、探讨的水平上，而应当将指标辨证的方法及成果逐步引入中医诊断体系之中，以确立其在中医诊断中的地位，推动中医诊断研究的深入发展。当然，开展指标辨证研究并不是单纯引进西医诊断学的理论，而是借助其先进的诊断方法，将其检查结果赋予中医病因病机、证候的意义。这是一项复杂而艰巨的任务。